目的 總結(jié)踝關(guān)節(jié)骨折及脫位切開復(fù)位內(nèi)固定方法和效果。方法 對(duì)采用手術(shù)治療76例踝關(guān)節(jié)骨折及脫位的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 3例術(shù)后發(fā)生傷口淺表感染，經(jīng)加強(qiáng)抗炎后*，其它傷口均Ⅰ期愈合。ELISA試劑盒

    隨訪1～3 a，患者骨折愈合時(shí)間為12～18周。按BairdJackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：本組優(yōu)44例，良26例，可5例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。結(jié)論 手法恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線，及時(shí)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折及脫位可取得滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】  踝關(guān)節(jié)骨折;脫位;手術(shù)治療

    踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，好發(fā)于青壯年。踝關(guān)節(jié)是下肢主要負(fù)重關(guān)節(jié)，功能恢復(fù)至關(guān)重要，治療上需達(dá)到解剖復(fù)位。因損傷機(jī)制較復(fù)雜，踝關(guān)節(jié)骨折及脫位不僅存在骨性結(jié)構(gòu)紊亂，還有軟骨、韌帶及肌腱損傷，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率明顯增加;同時(shí)因踝周軟組織薄弱, 常造成皮膚破潰、污染并形成開放性骨折，臨床治療困難[1]。2001年1月至2007年10月，我院采用手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折及脫位76例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

    本組男51例，女25例，年齡18～65歲，平均(36.4±13.5)歲。致傷原因：車禍傷40例，高處墜落傷23例，重物壓傷5例，運(yùn)運(yùn)傷、機(jī)器損傷各4例。閉合性骨折45例，開放性骨折31例，均為新鮮骨折，伴或不伴脫位。患者關(guān)節(jié)活動(dòng)均受限。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，按照LaugeHansen分型[2]：旋后內(nèi)收型骨折Ⅱ度10例，旋前外展型骨折Ⅲ度4例，旋后外旋型骨折Ⅱ度28例，Ⅳ度14例，旋前外旋型骨折Ⅱ度12例，Ⅲ度8例。合并脛腓下聯(lián)合分離12例。閉合性骨折患者傷后均予以簡單手法復(fù)位石膏托固定，1 h～6 d后進(jìn)行手術(shù)，開放性骨折急診清創(chuàng)同時(shí)經(jīng)骨折復(fù)位內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

    入院后及時(shí)通過手法復(fù)位恢復(fù)患肢基本力線并加以維持。常規(guī)檢查了解患者的全身狀況，開放骨折行急診手術(shù)，閉合骨折視情況可應(yīng)用甘露醇，外敷硫酸鎂，待3～6 d 腫脹消退后手術(shù)。對(duì)危及生命的合并癥予積極治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。

76例均使用持續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，上止血帶。開放骨折先清洗傷肢，*清創(chuàng)消毒。外踝骨折采用從外踝上方約3 cm處開始, 沿腓骨前緣向下, 至外踝下方0.5～1cm處彎向后方，至相當(dāng)于外踝后緣止。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，形成一近似弧形切口，清除骨折端間隙的積血及深筋膜碎片，把嵌入的軟組織提起，解剖復(fù)位后尖頭復(fù)位鉗暫時(shí)固定，4孔或6孔外踝解剖鋼板植于外踝后外方，鉆孔并擰入螺絲釘固定，修復(fù)腓骨肌腱鞘，縫合關(guān)閉傷口。內(nèi)踝骨折根據(jù)骨折片的大小，選用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定或張力帶克氏針固定，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂可不顯露也不必縫合。對(duì)于三踝骨折，首先解剖復(fù)位外踝骨折，臨時(shí)固定，再牽開腓骨下端，檢查后踝以及下脛腓聯(lián)合韌帶是否損傷后，將內(nèi)踝復(fù)位及固定。對(duì)于累及關(guān)節(jié)面25%以上的后踝骨折，復(fù)位后由前向后，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定，確認(rèn)外踝骨折是否解剖骨位。ELISA試劑盒

1.3 術(shù)后處理

   術(shù)后補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，常規(guī)使用抗生素。患肢使用布朗架或枕頭抬高。術(shù)后患肢石膏托固定4～6周。 術(shù)后第2天開始行患肢肌肉收縮鍛煉，術(shù)后2～3周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)相結(jié)合的適量背伸、屈曲及內(nèi)、外旋功能鍛煉，雙拐保護(hù)下不負(fù)重行走練習(xí)，6周開始輕負(fù)重練習(xí)，12周棄拐*負(fù)重行走。10～12周取出脛腓下聯(lián)合踝釘，術(shù)后1～1.5 a取出內(nèi)固定。

1.4 結(jié)果

    本組76例術(shù)后3例發(fā)生傷口淺表感染 ，經(jīng)加強(qiáng)抗炎后*，其它傷口均Ⅰ期愈合。隨訪1～3 a，76例骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間為12～18周。術(shù)后無骨不連、畸形愈合、脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂等并發(fā)癥。臨床療效按照BairdJadcson踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定，包括踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走、跑步、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及踝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查等[3]。本組優(yōu)44例，良26例，可5例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。1例術(shù)后1.5 a出現(xiàn)久行疼痛不適，檢查見踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為50°，考慮并發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎所致。

2 討論

    踝關(guān)節(jié)是高度適配的鞍狀關(guān)節(jié)即屈戌關(guān)節(jié)，主要功能為負(fù)重行走，一旦骨折即為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。踝關(guān)節(jié)骨折損傷機(jī)制復(fù)雜，多合并韌帶損傷，而踝穴的穩(wěn)定依靠其周圍的韌帶結(jié)構(gòu)，故踝部骨折及韌帶損傷，破壞了距骨在踝穴內(nèi)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，后期導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷性關(guān)節(jié)炎，步行疼痛，功能受到嚴(yán)重障礙。治療的原則是復(fù)位骨折，修復(fù)韌帶損傷，恢復(fù)距骨在踝穴內(nèi)運(yùn)動(dòng)的正常解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，特別是要復(fù)位距骨，恢復(fù)踝外側(cè)區(qū)的穩(wěn)定性和腓骨的長度，即使骨折復(fù)位和愈合良好，但韌帶損傷愈合后很難達(dá)到原有的張力水平，尤其是踝外區(qū)的不穩(wěn)定，疼痛和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎難以避免。而只有手術(shù)修復(fù)，才能保持更有張力狀態(tài)下愈合。

3.1 術(shù)前手法恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線

    患者入院后須及時(shí)通過手法復(fù)位恢復(fù)患肢基本力線，并固定于良好襯墊的石膏托內(nèi)，在切開復(fù)位之前小腿應(yīng)抬高以減輕腫脹，理想的手術(shù)時(shí)間是在傷后6～8 h以內(nèi)，亦即在真正腫脹或骨折后水泡發(fā)生以前。

3.2 骨折復(fù)位及固定順序

    踝關(guān)節(jié)是主要負(fù)重關(guān)節(jié)，其中外踝區(qū)的結(jié)構(gòu)是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的zui重要部分，因?yàn)閮?nèi)踝與脛骨連續(xù)一體無移動(dòng)性。外踝的準(zhǔn)確復(fù)位，可以使后踝骨折通過韌帶的牽拉得到復(fù)位，因?yàn)閮烧哂上旅勲韬箜g帶相連接，并且外踝位置淺表，復(fù)位與因定相對(duì)簡便。若先復(fù)位固定后踝，不僅位置深在、骨折脫位后解剖序列紊亂導(dǎo)致顯露相對(duì)困難，而外踝除下脛腓后韌帶附著外尚有多條韌帶連接，即使后踝解剖復(fù)位也不能使外踝達(dá)到因韌帶牽拉而自動(dòng)復(fù)位的效果。因此，我們認(rèn)為應(yīng)首先復(fù)位并固定外踝，然后根據(jù)后踝骨折是否累及脛骨下端腓切跡，決定處理后踝與下脛腓關(guān)節(jié)的順序。在后踝骨折累及脛骨下端腓切跡時(shí)，先復(fù)位固定下脛腓關(guān)節(jié)勢(shì)必影響后踝骨折塊的解剖復(fù)位;所以必須首先復(fù)位固定后踝，而后再處理下脛腓關(guān)節(jié)。以上復(fù)位固定后距骨即自動(dòng)復(fù)位，zui后處理內(nèi)踝，即外踝下脛腓關(guān)節(jié)或后踝距骨內(nèi)踝。術(shù)中要特別注意固定螺釘要植于“安全區(qū)”[4]，以避免影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

3.3 外踝骨折的處理

    的腓骨解剖復(fù)位至脛骨的腓骨切跡內(nèi)可保證踝穴正常。腓骨短縮移位如果復(fù)位不良可導(dǎo)致踝穴增寬，距骨在踝穴內(nèi)外翻傾斜，甚至輕度的復(fù)位不良和距骨外翻傾斜均可能導(dǎo)致創(chuàng)傷退行性關(guān)節(jié)炎。因此，外踝良好的復(fù)位和固定具有重要意義。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，伴內(nèi)踝或三角韌帶斷裂的外踝骨折，雖未固定內(nèi)踝，如外踝牢固固定，踝關(guān)節(jié)也能保持其穩(wěn)定性。隨著對(duì)距骨跟隨外踝發(fā)生移位認(rèn)識(shí)的增加，對(duì)于三踝骨折，更應(yīng)重視外踝骨折的解剖復(fù)位和固定。有研究表明旋前外旋外展型骨折，腓骨短縮2mm、外移5 mm或外旋5°，均可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸壓增加[5]。因此，對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)1/3以下的腓骨骨折應(yīng)予以切開復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于孤立外踝骨折，遠(yuǎn)端骨片并無外旋，而腓骨近段對(duì)脛骨內(nèi)旋，通過踝關(guān)節(jié)三維活動(dòng)觀察，踝關(guān)節(jié)負(fù)荷機(jī)構(gòu)未發(fā)生改變。

    外踝解剖復(fù)位后，將鋼板植于外踝后外側(cè)，鋼板溝槽騎腓骨下端后外側(cè)嵴，遠(yuǎn)端松質(zhì)骨螺釘在外踝走向?yàn)榍皟?nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)方向，增加螺釘長度，加大鋼板固定強(qiáng)度，可有效控制外踝的旋轉(zhuǎn)及縮短移位，避免釘尖破壞外踝關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)。解剖鋼板下端向外傾斜的設(shè)計(jì)保證了腓骨縱軸與外踝縱軸之間形成向外的15°角，克服了克氏針張力帶固定及重建鋼材折彎角度不當(dāng)造成的外踝上移、踝穴增寬、距骨在踝穴內(nèi)失穩(wěn)，有效預(yù)防創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。外踝解剖鋼板較加壓鋼板及重建板簿，且植于后外側(cè)，占空間小，傷口易于閉合，不易發(fā)生術(shù)后皮膚壞死及鋼板外露并發(fā)癥。由于腓骨血運(yùn)豐富，骨折大多可順利愈合，且鋼板植于外踝后外側(cè)，前側(cè)緣骨膜得以保留，不破壞外踝血運(yùn)，所有鋼板固定骨折均Ⅰ期愈合。

3.4 下脛腓聯(lián)合損傷的處理

    在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療中踝穴完整性和穩(wěn)定性的恢復(fù)至關(guān)重要，而下脛腓關(guān)節(jié)損傷的糾正程度直接反映踝穴的重建質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為，采用拉力螺釘加壓固定下脛關(guān)節(jié)會(huì)影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)[7]，我們主張應(yīng)根據(jù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定程度、骨間膜損傷范圍、腓骨內(nèi)固定的牢固程度來決定對(duì)下脛腓 聯(lián)合是否需行固定。術(shù)中經(jīng) “牽拉試驗(yàn)”還有殘存的不穩(wěn)定，則用一個(gè)維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的螺釘在踝關(guān)節(jié)上方2 cm處固定，其方向應(yīng)從后方向前方傾斜25°～30°。

3.5 內(nèi)踝骨折及三角韌帶損傷的處理

    內(nèi)踝切口入路應(yīng)防止損傷隱靜脈，內(nèi)踝骨折可根據(jù)骨折片的大小而選用尖頭復(fù)位鉗或用克氏針作暫時(shí)固定，證實(shí)骨折對(duì)位后，再用松質(zhì)骨螺釘固定。忌反復(fù)鉆孔或鉗夾，造成螺釘松動(dòng)或內(nèi)踝骨塊碎裂。脛骨關(guān)節(jié)面的嵌壓骨折復(fù)位后的松質(zhì)骨缺損可行植骨。我們主張內(nèi)踝采用2枚松質(zhì)骨螺釘固定，1枚為拉力螺釘，增強(qiáng)解剖復(fù)位內(nèi)踝斷端的接觸，1枚為全螺紋釘固定，增強(qiáng)把持力度，這樣可有效防止內(nèi)踝旋轉(zhuǎn)。

    三角韌帶對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。內(nèi)踝解剖復(fù)位牢固固定后，距骨多可達(dá)滿意復(fù)位，外旋及外移被消除，同時(shí)因?yàn)槿琼g帶解剖位置和結(jié)構(gòu)決定其固定困難，如果沒有軟組織嵌入，三角韌帶斷裂我們主張可不顯露也不必縫合。但當(dāng)內(nèi)踝前丘骨折時(shí)，需固定骨折時(shí)，需固定骨折，修補(bǔ)韌帶，否則距骨有外側(cè)移位[8]。ELISA試劑盒